Галерея

Анкета о состоянии здоровья ребенка

Доводилось ли матери принимать лекарственные препараты во время беременности?

Да
Нет

Доводилось ли матери принимать лекарственные препараты в период кормления грудью?

Да
Нет

Как часто в течении года ребенок болеет ОРЗ, ОРВИ (1-2 раза, 2-3 раза, 4-6 раз и более)?

Да
Нет

Рахит первого полугодия

Да
Нет

Рахит второго полугодия

Да
Нет

Перенесенные инфекционные заболевания

Да
Нет

Дисбактериоз кишечника (понос, диарея)

Да
Нет

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Да
Нет

Заболевания сердца

Да
Нет

Заболевания почек

Да
Нет

Заболевания печени

Да
Нет

Заболевания органов эндокринной системы

Да
Нет

Бронхиальная астма

Да
Нет

Травмы

Да
Нет

Сотрясения головного мозга

Да
Нет

Эпилепсия, другие заболевания центральной и периферической нервной системы

Да
Нет

Заболевания крови

Да
Нет

Нарушение свертываемости крови

Да
Нет

Состоит ли на учете в лечебном учреждении

Да
Нет

Принимает ли Ваш ребенок в настоящее время какие-либо лекарственные препараты

Да
Нет

Госпитализация

Да
Нет

Аллергические реакции (указать тип реакции: покраснение, сыпь, зуд, отек, анафилактический шок и др., в последней аллергической реакции) на лекарственные препараты

Да
Нет

Аллергические реакции на лекарственные препараты

Да
Нет

Аллергические реакции на профилактические прививки

Да
Нет

Аллергические реакции на пыльцу растений

Да
Нет

Аллергические реакции на шерсть животных

Да
Нет

Аллергические реакции на бытовую пыль

Да
Нет

Аллергические реакции на белок коровьего молока

Да
Нет

Аллерген не выявлен

Да
Нет

Рекомендуем сдать тест на чувствительность к местным анестетитикам: убистезин, скандинибса, сканданест, ультракаин. ТЕМ, У КОГО ЕСТЬ КАКАЯ-ЛИБО АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ, ТЕСТ ОБЯЗАТЕЛЕН. ( ООО "Центр клинической фармакологии и фармакотерапии". Адрес: г. Ставрополь, ул. Вокзальная, 24 т. 28-49-48, 41-42-95; ул. 50 лет ВЛКСМ, 50/2, т. 94-42-57; ул. Серова 281А, т. 8-962-455-60-70 ).

Дополнительно о состоянии моего ребенка хочу сообщить следующее:

Тип вскармливания Вашего ребенка на первом году жизни: - грудное вскармливание (указать до какого возраста)

Тип вскармливания Вашего ребенка на первом году жизни: искусственное вскармливание (указать с какого возраста)

С какого возраста ребенок начал получать соки?

Какие прикормы (каши, фруктовые и овощные пюре и др.) ребенок получал в течение первого года жизни?

Как часто Ваш ребенок у сладости (конфеты, печенье, сушки и др.)?

Вообще не употребляет
2-3 раза в неделю 1 раз в день Неск. раз в день

С какого возраста начали чистить ребенку зубы?

Сколько раз в день Ваш ребенок чистит зубы?

1 раз в день
2 раза в день

Помогает ли ребенку кто-либо из взрослых чистить зубы и как часто?

Взрослые помогают чистить зубы каждый день
Взрослые проверяют, как ребенок почистил зубы время от времени Наш ребенок уже самостоятельный, чистит зубы без контроля взрослых

Какие зубные пасты Вы покупаете для Вашего ребенка?

Я, (ФИО законного представителя) искренне ответил на все вопросы анкеты. Я осознаю, что сведения о состоянии здоровья ребенка необходимо обновлять с периодичностью 1 раз в полгода. Я проинформирован, что о случаях приема лекарственных препаратов перед стоматологическим лечением мне необходимо сообщить врачу.

1. Посещал ли Ваш ребенок стоматолога?

Да
Нет

2. Был ли негативный опыт лечения у стоматолога?

Да
Нет

3. Если да, то в чём это проявлялось?

Приходилось удерживать ребенка в кресле
Ребенок не зашёл в кабинет Ребенок, сидя в кресле, не открыл ротик

4. Была ли использована ранее в лечении анестезия?

Да
Нет

5. Если Да, возникала ли аллергическая реакция ( Если возникала, то на какой анестетик)?

6. Как настроен Ваш ребенок на посещение стоматолога?

Положительно
Отрицательно

7. Интересы ребенка?(занятие спортом, танцы, рисование, игры)

8. Какие мультфильмы любит смотреть?

9. Есть ли домашние животные? (какие,кличка)

10. В какую клинику Вы назначены на прием?

Южная Африка
Африка

11. Контактный номер телефона:

12. E-mail:

О нас: Галерея

Записаться на приём

Анкета о состоянии здоровья ребенка

Время работы